Halka sideroblastlı refrakter anemi (RARS), anemi ve kemik iliğinde halka sideroblastların varlığı ile karakterize edilen bir miyelodisplastik sendrom (MDS) alt tipidir [1]. Daha yakın tarihli sınıflandırmalarda, bu oluşum halka sideroblastlı MDS (MDS-RS) olarak adlandırılmakta olup kemik iliği displazisinin derecesine göre tek soylu veya çok soylu displazili MDS-RS şeklinde alt bölümlere ayrılabilmektedir [2]. RARS, Dünya Sağlık Örgütü tarafından kemik iliğinde %15 veya daha fazla halka sideroblast bulunması olarak tanımlanmaktadır [3]. Halka sideroblastlar, çekirdek çevresinin en az üçte birini kaplayan en az beş siderotik granülden oluşan bir perinükleer halka sergileyen eritroblastlardır [4]. Bu hücrelerde, demir, perinükleer mitokondri içinde mitokondriyal ferritin olarak depolanır ve Prusya mavisiyle boyanarak (Perls reaksiyonu) tespit edilebilir [3]. Bu histokimyasal boyama tekniği, hücre ve dokularda demiri tespit etmek için yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bu teknikte, ferritin ve hemosiderindeki bağlı formlar dahil olmak üzere spesifik olarak ferrik (Fe³⁺) durumdaki demir tanımlanır [5]. RARS’de mevcut olan mitokondriyal ferritin, normal eritropoezde tespit edilemeyen bir ferroksidaz enzimidir [2].

Altta yatan nedene bakılmaksızın, halka sideroblastların varlığı tipik olarak etkisiz eritropoezi gösterir ve yalnızca patolojik durumlarda gözlemlenir [6]. Bunun aksine, normal kemik iliği, halka sideroblastlarla karıştırılmaması gereken ferritin sideroblastlar içerebilir. Ferritin sideroblastlar, boyandığında sitoplazma geneline dağılmış birkaç mavi granül sergileyen fizyolojik eritroblastlardır. Bu granüller hem sentezine dahil edilmemiş demir içeren endozomları temsil ederler [6].

RARS, klonal sideroblastik anemilere ait olsa da klonal olmayan sideroblastik anemiler de vardır [2]. RARS’nin seyri başlangıçta genelde uzun yıllar boyunca stabil kalabilen bir eritroid hiperplazi ve etkisiz eritropoez aşaması ile karakterize edilir. Bazı hastalarda, bunun ardından bir kemik iliği yetmezliği aşaması gelebilir ve bu durum daha sonra lösemik blastların ortaya çıkmasına yol açabilir [6]. Tedavide eritropoez stimüle edici ajanlar (ESA), kan nakli ve demir şelasyon tedavisi kullanılır [2]. MDS hastalarına yönelik tek küratif tedavi allojenik hematopoetik kök hücre naklidir [2].

Olgu sonuçları

Sevk edilen bir hastanın kan sayımı sonuçları 2,36 × 10³/μl lökosit (WBC) sayımı, 2,21 × 10⁶/μl eritrosit (RBC) sayımı ve 16 × 10³/μl trombosit (PLT) sayımı ile pansitopeni varlığını ortaya koymuştur. 6,5 g/dl olan hemoglobin değeri de çok düşük bulunmuştur.

Şekil 1 XR grafik ekranında görüntülenen hematoloji laboratuvar sonuçları.

Trombosit histogramı, ‘PLT Abn Distribution’ (PLT Anormal Dağılımı) işaret mesajıyla gösterilen genel bir anormal dağılım eğrisi göstermiştir. Trombosit sayımı, güvenilmez olarak işaretlenmiştir. Bu durumda, analizörün eylem mesajında PLT-F ölçüm kanalına bir refleks ölçümü gösterilmiştir. WNR ölçüm kanalındaki debris dağılımı, analizörün ‘Giant Platelet?’ (Dev Trombosit?) işaret mesajını tetiklemiş olabilir. Trombosit sayımının takip edilmesi tavsiye edilebilir.

Şekil 2 Anormal dağılımın gösterildiği PLT histogramı.

Düşük WBC sayımına rağmen, otomatik diferansiyelin nispeten eşit biçimde dağıldığı, sadece WDF saçılım grafiğinde monosit bulutunun (yeşil) hafif yukarı yönde eğilim gösterdiği görülmüştür.

Şekil 3 Monosit bulutunun (yeşil daire) hafif yukarı yönlü eğilimini gösteren WDF saçılım grafiği.

Analizör, ‘Blasts/Abn Lympho?’ (Blastlar/Anormal Lenfosit?) işaret mesajını tetiklemiş ve bir simir incelemesi yapılmıştır.
Altta yatan malign bir hastalık şüphesiyle, anormal hematopoezi doğrulamak veya ekarte etmek için hastadan bir kemik iliği aspiratı alınmıştır.
Kemik iliği preparatının Prusya mavisiyle boyanması (Perls reaksiyonu) sonucunda, mavi demir agregasyonlarından (siderozomlar) oluşan tipik halka biçimindeki perinükleer örüntüye sahip eritroid prekürsörler görülmüştür. Bu hücreler halka sideroblastlar olarak bilinmektedir. Farklı laboratuvar araştırmalarından elde edilen tüm bulguların özeti halka sideroblastlı refrakter anemi (RARS) tanısını işaret etmiştir.